Государственное регулирование сферы здравоохранения и медицины усиливается. С нового года вступил в силу новый порядок применения клинических рекомендаций Минздрава РФ, которым должны следовать все медорганизации независимо от формы собственности. Новые правила обострили существующие противоречия на рынке ДМС и актуализировали его базовую проблему: как сбалансировать интересы страховых компаний и частных медицинских клиник и при этом максимально удовлетворить интересы застрахованных пациентов. Какие системные решения могут снять противоречия между лечением на основе клинических рекомендаций, создающихся для ОМС, и целями покупки ДМС — получать сервис и объем помощи не как в ОМС, и что делать работодателям, чтобы защитить интересы сотрудников, — обсудили участники круглого стола, организованного РБК Петербург и Советом по страхованию (СОПОС).
Вам отказано
Представители работодателей, для которых интересные для сотрудников программы ДМС являются одним из инструментов в борьбе за кадры, отмечают, что количество признаваемых страховых случаев, и, соответственно, выплат по ним, стало сокращаться. «В последнее время мы стали сталкиваться с отказами в оплате лечения наших застрахованных по ДМС сотрудников. Большая часть отказов приходится на регионы», — говорит C&B директор Softline Дарина Петрова.
Эту тенденцию отмечают и другие крупные компании с широкой региональной сетью филиалов и представительств. «В Москве и Санкт-Петербурге удается находить диалог со страховщиками и отстаивать интересы работников. Но из регионов стало приходить большое количество жалоб сотрудников на организацию процесса оказания медуслуги в рамках ДМС и на ее качество. Раньше такого не было», — подтверждает руководитель корпоративного университета компании «Саф-Нева» Вероника Кутепова.
Внутренняя статистика SimbirSoft также отражает рост числа отказов в выплатах застрахованным по ДМС сотрудникам, говорит C&B менеджер компании Владислава Гребнева.
По мнению участников дискуссии, этот тренд будет усиливаться. «Внедрение клинических рекомендаций в процесс медицинского обслуживания призвано дополнительно структурировать и стандартизировать порядок оказания медицинской помощи, повысить качество оказываемых услуг, а также помочь исключить конфликт интересов частных клиник и страховщиков», — уверен управляющий директор ООО «ЭлНетМед» Арсен Широян. По его мнению, увеличение роли клинических рекомендаций на практике может привести к тому, что часть медицинских услуг выйдет за рамки страхового покрытия, пациентам придется их оплачивать самостоятельно, что, в свою очередь, станет стимулом для более ответственного отношения к своему здоровью.
Правовая коллизия
Клинические рекомендации Минздрава — не новость для медиков: впервые отраслевой стандарт «Протоколы ведения больных. Общие требования» ввели в действие еще в 1999 году. После этого их неоднократно пересматривали, но до недавнего времени клинические рекомендации являлись желательными для исполнения, но не обязательными. Впервые обязательными для применения врачами государственных и частных клиник требования стандарта стали с января 2025 года — это предусмотрено принятыми в 2024 году поправками в федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Однако в начале 2025 года Минздрав разъяснял, что клинические рекомендации не являются нормативными документами и призваны лишь ориентировать врачей, как им стоит оказывать медпомощь пациентам в конкретных случаях.
«Это явное противоречие, с которым сталкиваются сейчас все участники рынка прежде всего частной медицины — и клиники, и врачи, и страховые компании, работающие в сегменте ДМС, и пациенты», — подчеркнул начальник экспертного отдела ДМС компании СОПОС Юрий Воротынов. По его мнению, существующая правовая коллизия может усилиться с принятием нового законопроекта, дающего врачам право назначать лечение, выходящее за рамки клинических рекомендаций, если это необходимо из-за индивидуальных особенностей пациента. «Это может повлиять на сегмент ДМС. Клиникам станет труднее обосновать то или иное врачебное назначение и согласовать со страховщиками размеры выплат по полисам ДМС, что, в конечном итоге, негативно отразится на пациентах», — опасается Юрий Воротынов.
Все «за»
Частные клиники положительно воспринимают попытку сделать клинические рекомендации обязательными. «Клинические рекомендации — это ориентир для врача, своего рода проверка уровня развитости у него клинического мышления. Ведь никто не ограничивает доктора в назначении обследований в рамках нескольких клинических рекомендаций, если они подходят по ситуации», — считает заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической помощи «Медси» Санкт-Петербург Мария Осипова.
Обязательное соблюдение клинических рекомендаций приведет к сокращению объема медицинских услуг, не влияющих на лечение основного заболевания, отмечает начальник отдела по работе с ДМС сети клиник «Скандинавия» Наталия Стрелкова. «В последние годы, стремясь расширить клиентскую базу, страховые компании начали включать в программы ДМС широкий перечень дополнительных услуг. Внедрение клинических рекомендаций возвращает систему к базовым принципам добровольного медицинского страхования, где предоставление помощи определяется наличием страхового случая и четко прописанными условиями оказания медицинской помощи», — поясняет она.
Обязательность клинических рекомендаций приветствуют и страховщики. «Это выгодно для страховой компании и, главное, для застрахованного, получающего более эффективное лечение: соблюдение клинических рекомендаций приводит к снижению количества осложнений, уменьшению дней лечения заболевания», — говорит руководитель управления по взаимодействию с партнерами и медицинской экспертизе блока медицинского страхования СЗРЦ АО «АльфаСтрахование» Виктория Романова.
Клинические рекомендации дают возможность медицинским организациям оптимизировать внутренние бизнес-процессы и повысить эффективность бизнеса, добавляет директор клиники «Медси» Андрей Кузькин. «Есть прямая зависимость финансового результата клиники от того, насколько точно медперсонал следует клиническим рекомендациям. Чем строже они соблюдаются, тем финансовый результат выше», — отмечает он.
В интересах сотрудника
Для защиты интересов работников компании разрабатывают и внедряют новые HR-практики в сфере ДМС. Например, SimbirSoft наряду с «рисковым» полисом ДМС заключила со страховой компанией депозитный договор — таким образом, сотрудники получили дополнительный договор страхования. «У многих сотрудников есть два полиса ДМС, и если им отказывают в выплатах по «рисковому» полису, они всегда могут воспользоваться вторым полисом и пройти лечение за счет компании», — поясняет Владислава Гребнева.
Снижению числа отказов в выплатах по полисам ДМС работникам также способствует расширение сотрудничества работодателя и медицинской организации. «Баланс экономических интересов частной клиники и страховой компании в рамках системы ДМС достигается либо за счет работодателя-страхователя, либо за счет пациента», — поясняет директор по персоналу машиностроительного завода «Армалит» Николай Рогачев. Его предприятие стало проводить в базовой для завода клинике, «где оказывается большинство услуг из пакета ДМС», предварительные и плановые медосмотры работников. «Это не запредельные суммы, но для клиники довольно существенные. Компании это также выгодно — по закону промпредприятие обязано проводить подобные медосмотры. Таким образом мы имеем возможность балансировать доходность клиники и «держать» цены на услуги в рамках ДМС на приемлемом и для них, и для нас уровне», — делится опытом Николай Рогачев.
В долгосрочное перспективе снизить количество отказов в выплатах может расширенный с точки зрения количества медуслуг договор ДМС, в который входят и динамическое наблюдение хронических заболеваний, и лечение «старых» травм, говорит Дарина Петрова.
Всестороннее развитие и популяризация превентивной медицины в рамках отдельно взятой компании является эффективным инструментом оптимизации ее расходов на ДМС, согласен Андрей Кузькин. «Превентивная медицина — глобальный тренд, который поддерживает государство. Превенция способствует повышению уровня продолжительности жизни в целом, а в рамках предприятия в будущем способствует сокращению расходов на оплату лечения сотрудников. Выявление заболевания на ранней стадии и его своевременное лечение выгодно и страховой компании, так как в долгосрочной перспективе приводит к уменьшению выплат по возможным страховым случаям», — поясняет Андрей Кузькин.
Добиться ясности
Работодателям следует активнее информировать сотрудников о специфике программ ДМС, действующих в их компаниях, считает Наталия Стрелкова. По ее словам, условия многостраничной программы страхования ДМС, как правило, остаются вне поля внимания застрахованных лиц. «На практике сотрудники редко знакомятся с деталями полиса и не представляют, на какие виды медицинской помощи они вправе рассчитывать и в каких случаях», — поясняет эксперт. Лучше, по ее словам, использовать краткую памятку на одной странице, где в сжатом виде будут прописаны условия получения медицинской помощи по ДМС.
По мнению Виктории Романовой, повышение общей культуры страхования — задача не только для работодателей, но и для страховых компаний, и для клиник. «АльфаСтрахование находится в постоянном контакте со своими клиентами, проводит как регулярные сессии, объясняя особенности программ ДМС hr-менеджерам и застрахованным коллективам, так и на ежедневной основе отвечает на вопросы и помогает использовать программу страхования наилучшим образом», — говорит Виктория. Но к процессу информирования важно подключаться и клиникам, т.к. вопросы у застрахованных могут возникать как раз в клинике, на этапе дополнительных назначений.
«Мы всегда готовы участвовать в этом разговоре. Такие простые вещи очень помогают повышению уровня удовлетворенности застрахованных. Человек уходит из клиники, получив качественную медпомощь в рамках своего полиса ДМС и понимая, что о нем заботятся все — и клиника, и страховая, и работодатель», — заключает Виктория Романова.
Снять противоречия между всеми участниками системы ДМС, по мнению экспертов круглого стола, могла бы стандартизация страховых программ и введение базового страхового продукта, понятного и прозрачного для всех участников рынка — клиник, страховщиков и работодателей. «Конечная цель ДМС — пациент и его здоровье. От того, насколько ясно и точно сформулированы страховые программы, насколько выровнены ожидания всех заинтересованных сторон, зависит и качество медицинских услуг, и процессы взаимодействия пациента с клиникой, а клиники — со страховой компанией, и, в конечном итоге, благополучие пациента», — заключает Юрий Воротынов.
