Денег, чтобы финансировать дальнейшую покупку и обслуживание дорогого оборудования, не хватает и у государства, и у населения. Обсудив с экспертами перспективу таких перемен, редакция РБК Петербург получила прямо противоположные оценки: от «не реформа и была» до «теперь мы отстанем от развитого мира на 20 лет».
Затухающая история
«Внедрение инновационных технологий в медицине может стать затухающей историей», - утверждает председатель правления Медицинского института им. Сергея Березина (МИБС) Аркадий Столпнер. По словам его коллег, пока это внедрение было в активной фазе, в Петербурге произошли значительные перемены. «Например, ситуация с лечением острого коронарного синдрома, благодаря обновлению технологий, в городе улучшилась в 5-6 раз, - отмечает главный хирург Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. Никифорова МЧС России Александр Кочетков. - В области хирургии на наших глазах произошло становление целых технологических направлений, таких, как эндовидеохирургия». «Произошел технологический переход - от традиционных обширных доступов при оперативном лечении к малоинвазивным, щадящим методам, - приводит примеры прогресса директор НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Алексей Беляев. - Особое место в этом ряду занимают эндоскопические методы операций, получившие распространение на все локализации опухолей. Органосохраняющие вмешательства и пластические операции приходят на смену обширных удалений органов. Рост эффективности современных медикаментозных противоопухолевых средств этому способствует».
Петербург стал третьим (после Екатеринбурга и Москвы) городом страны, где начали проводить хирургические операции с помощью медицинских роботов – da Vinci. Установивший первого в городе робота ФМИЦ имени В.А. Алмазова готовит на своей базе специалистов по роботической хирургии для всей России. Теперь в Петербурге действует уже три таких робота, один из них – в городской больнице № 40. Это редкий для страны случай установки передовой техники не в специализированном НИИ, а в «рядовом» лечебном учреждении. Передний край радиохирургии также представлен в Петербурге: из четырех работающих в России аппаратов гамма-нож, один установлен петербургским МИБС, а в 2017 году этот мединститут планирует открыть первый в РФ Центр протонной терапии.
Однако Аркадий Столпнер признает, что его проект протонного центра, реализуемый полностью на частные инвестиции, является, с финансовой точки зрения, продуктом уже ушедшей эпохи: «До середины 2014 года у нас была неплохая прибыль, что позволяло нам строить, реинвестируя всю нашу прибыль. В конце 2014 года наша маржинальность стала резко сокращаться, и к данному моменту упала практически втрое». Также и в системе государственного здравоохранения, по его словам, «дефицит средств в бюджете начинает тормозить внедрение новых технологий». «Я с тревогой наблюдаю, как из-за финансовых проблем замедляется развитие прорывных направлений, - соглашается Михаил Мосоян, руководящий центром роботической хирургии во ФМИЦ имени В.А. Алмазова . - В последнее время в стране покупают гораздо меньше медицинских роботов, чем раньше, и часть центров, уже начавших использовать комплексы da Vinci, были вынуждены свернуть эту деятельность». «Если страна откажется от развития роботической хирургии, для меня это станет личной трагедией, - добавляет он. – Кроме того, что использование роботов обеспечивает принципиально новое качество операций, оно еще продвигает вперед медицинскую науку и образование. Через 10 лет мы можем обнаружить, что отстали от мировой медицины на 20 и более лет».
Нет места инновациям?
Звонком, возвестившим о наступлении новой реальности («новой нормальности», как говорят бизнесмены, имея в виду экономический кризис), стало сокращение примерно на треть расходов на медицину в федеральном бюджете 2017 года. Формально, правда, снижение объема федеральных бюджетных ассигнований полностью компенсируется расширением сферы действия программ ОМС. В частности, государство приняло решение о постепенном погружении в ОМС высокотехнологичной помощи, которая до сих пор финансировалась отдельно, по системе квот. На деле, как пошутил один из экспертов, переход на новые финансовые рельсы означает погружение ведущих медцентров в окружающую реальность, которая беднее и бледнее их.
«Погружение ВСМП (высокоспециализированной медицинской помощи) в ОМС, как и любое другое погружение в ОМС, тормозит темп исследований, - считает главный врач НИИ им. Н.Н. Петрова Андрей Карицкий. - В ОМС, по определению, нет места научным исследованиям, дорогостоящим современным инновационным технологиям и образованию. Система ОМС не предполагает оплаты ничего, кроме растиражированных и давно известных технологий. Вот почему при «одноканальном» финансировании, прежде всего, страдают научные и образовательные федеральные учреждения». «Эти проблемы не могут не тормозить технологическую модернизацию онкологии, так как наша отрасль – весьма затратная часть медицины, одна из самых затратных», - подчеркнул он.
От закупок – к управлению
С другой стороны, часть экспертов надеются, что дефицит финансов стимулирует государство к переходу от показательно дорогих закупок медтехники к реформам управления медициной, без которых истинная модернизация невозможна. «Технологической модернизации медицины в Российской Федерации нет, и не было, а была только закупка дорогого оборудования», - считает заместитель директора НИУ ВШЭ в Санкт-Петербурге Даниил Александров. «Уверен, что людям, которые занимались реформой здравоохранения, было понятно, что надо заниматься реформой кадров и профессионального образования, - продолжает он. – У нас есть звездные хирурги, но существуют большие проблемы с основной массой врачей, а тем более, с медицинскими сестрами. Во многих странах, приходя в больницу, пациент попадает, прежде всего, к медсестре, которая разгружает дорогостоящего врача, и высочайшая квалификация медсестер обеспечивает эффективность этой модели. Российские врачи стоят дешево, сестры – тем более; массовое медицинское образование совершенно не современно, за исключением буквально нескольких научных центров». «Решать застарелые кадровые и образовательные проблемы в здравоохранении – неблагодарное дело, не дающее быстрых результатов, и есть риск обнаружить, что деньги, отпущенные на реформы, «ушли в песок». А купить большой дорогой аппарат или построить здание – наоборот, беспроигрышный способ реформирования любой отрасли: и откаты текут, и есть материальные следы как бы успеха», - резюмирует Д. Александров.
По мнению директора Петербургского медицинского форума Сергея Ануфриева, при несомненной пользе, которую приносит новейшая техника – те же медицинские роботы – усиление отдельных передовых центров почти не повлияло на технологический уровень массовой российской медицины. «Большие расходы на высокотехнологичную медицину во многом связаны с тем, что это коррупционно-емкая область, - считает Сергей Ануфриев. – Закупка дорогого оборудования сулит откаты. При этом высокотехнологичной помощью пользуется только порядка 500-700 тысяч россиян в год».
Pro и contra роботов
Отдельно дискутируется вопрос о том, так ли нужны российской медицине уже упомянутые роботы? «Отличная техника ценою в 1,5 млн долларов за штуку позволяет проводить такие малотравматичные и точные операции, какие руками никогда не сделать, - говорит Сергей Ануфриев. – Но себестоимость этих операций космически высока (только техобслуживание составляет порядка 8-10% от цены робота в год, и стоимость расходных материалов достигает 50-100 тыс. рулей на 1 операцию) , поэтому, по российским расчетам, эти роботы надо внедрять в тех медцентрах, где обеспечен поток более 420 операций в год. Но такое количество операций недостижимо для большинства российских клиник, по целому ряду причин». «Экономическая эффективность этих высокотехнологичных внедрений получается чудовищно низкой, и влияние на общую ситуацию в медицину, здоровье населения, практически не оказывается», - заключает С. Ануфриев. Он считает использование роботов частным случаем т.н. «имитационного прогресса» - появление того или иного образца чудо-техники является достаточным для того, чтобы государство отчиталось о развитии высоких технологий, и о дальнейших эффектах ему можно не заботиться.
Михаил Мосоян не согласен с тем, что применение роботов – экономически нецелесообразно. «Себестоимость операции, совершенной с помощью da Vinci, - примерно на 20% выше, чем аналогичного вмешательства, осуществленного лапароскопическим методом, - говорит он. – Но эффективность – выше примерно вдвое. Это значит, что те группы больных, которые получают инвалидность после традиционной операции, имеют высокие шансы полностью выздороветь. Человек обретает полноценную жизнь, а государство сохраняет налоги от его трудовой деятельности и не теряет деньги на выплатах по инвалидности». Себестоимость зависит от профессионализма команды, использующей da Vinci, - добавляет он: «У нас стоимость одной операции составляет порядка 200 000 рублей, а у некоторых московских коллег – втрое выше». Соответственно, по мере приобретения российским врачебным сообществом опыта в роботической хирургии, себестоимость операций будет снижаться, а экономическая эффективность – возрастать. Цена самой техники – уже снижается, как обычно бывает с новейшим оборудованием по мере его перехода в разряд «просто современного».
«Сейчас робот стоит 130-200 млн рублей, в зависимости от комплектации, - говорит Михаил Мосоян. – Пять лет назад это оборудование могло себе позволить только государство – сейчас, при желании, его могут приобретать и успешные частные клиники». «Есть потенциал для развития рынка в этой области, в том числе, медицинского туризма, - считает он. – В наш центр роботической хирургии приезжает на операции немало пациентов из стран СНГ, хотя мы в основном обслуживаем российских граждан, за которых платит государство в рамках выделенных квот, и не слишком активно развиваем коммерческое направление».
Два основных барьера на пути применения хирургических роботов – малое число врачей, обученных работать с помощью da Vinci, и высокая стоимость сервиса этого оборудования. «Сервисное обслуживание стоит 10 млн рублей ежегодно, и государство его не оплачивает. Чтобы окупить такой дорогой сервис, медицинский центр должен обеспечить высокую загрузку оборудования – не менее 100 операций в год. Мы делаем порядка 200, но не всем нашим российским коллегам это удается», - объясняет Михаил Мосоян.
Ключевые слова реформ
Государство могло бы снизить темп закупки новой техники и сосредоточиться на том, чтобы загрузить – и, в целом, правильно использовать – уже сформированную «матчасть», - считает Валерий Стрижелецкий, главный врач Городской больницы Святого Великомученика Георгия. По его мнению, ключевые слова для нового этапа модернизации медицины – систематизация и маршрутизация. «Петербург хорошо оснащен диагностическим оборудованием. В ряде учреждений амбулаторной сети, во многих коммерческих клиниках, установлены компьютерные и магнитно-резонансные томографы. Потребность города в такой технике удовлетворена. Но заключения, которые мы получаем с этой техники, подчас не выдерживают никакой критики», - говорит он. «Нередко исследования выполняются не по показаниям, также неверно трактуются результаты исследований. В результате, пациенты попадают не к тем специалистам, которые им нужны, и теряют жизненно важное, во многих случаях, время. Диагностическое оборудование должно работать в тесной связи с клиниками, где есть хорошо подготовленные специалисты», - утверждает В. Стрижелецкий .
«Мы, хирурги являемся профессиональными счастливцами, потому что новое прорывное оборудование – например, интегрированные операционные, которые появились в Петербурге – можно сравнить с оборудованием космического корабля, - продолжает он. - Но, к нашему стыду, в городе есть учреждения с дремлющей хирургией, где до космоса – очень далеко. К примеру, в Петербурге операция при желчно-каменной болезни в 20% случаев выполняется с использованием открытого хирургического доступа». «Обязательно нужно совершенствовать маршрутизацию пациентов, чтобы они попадали именно в те клиники, где есть передовая аппаратура и подготовленная команда врачей. С одной стороны, дорогостоящая техника должна быть загружена на потоке, и, с другой стороны, нужно обеспечить людям возможность пользоваться современной медициной», - заключает Валерий Стрижелецкий.
Неравномерное развитие петербургской медицины, представленной, с одной стороны, «космическими» операционными и, с другой стороной, архаичными амбулаториями и больницами, очевидно и для ее пользователей. «О каком прогрессе вы говорите, если я в очередной раз потратила неделю на то, чтобы добыть талончик к врачу?», - пишут пациенты на форумах. Однако было бы обидно устранять несоответствия путем отказа от «космоса» - правильнее все-таки сокращать разрыв, поднимая технологический уровень массовой медицины. Именно поэтому в список ключевых слов нужно внести еще несколько «частный бизнес» и «телемедицина».
Роль частного бизнеса в медицине, в новых условиях затяжного дефицита государственных денег, должна принципиально возрасти, - считают многие эксперты. При этом, по мнению управляющего партнера ГК «Евромед» Александра Абдина, высокие технологии останутся, как и во всем мире, сферой преимущественно государственных инвестиций. «Наши инновации – это, в том числе, хорошие туалеты в учреждениях первичного звена, - говорит он. - Мы, частники, поднимаем уровень ежедневного медицинского сервиса и рутинных операций, создавая современные амбулатории. И это очень важно: нельзя разводить в разные стороны высокие технологии и лечение насморка; это части одной системы, которая может стать современной только целиком, а не по кускам». По мнению же Сергея Ануфриева, создание новых высокотехнологичных «точек роста» должно осуществляться с более активным привлечением частного бизнеса, потому что он способен разгрузить государство и финансово, и организационно: «Речь идет о нишевых, и при этом дорогостоящих услугах. Это как раз типичный случай для частно-государственного взаимодействия: государство может выступать покупателем услуги в пользу небольшого числа пациентов, не затрачивая колоссальные средства на ее внедрение».
Как полагает заведующий лабораторией пороков сердца и биопротезирования ФМИЦ имени В.А.Алмазова Дмитрий Курапеев, оптимальным способом масштабирования технологических достижений, пока недооцененным российским государством, является телемедицина. Это наиболее эффективный канал доставки компетенций звездных специалистов и возможностей уникального оборудования многим пациентам, в том числе, находящимся далеко от столиц, - объясняет он. И этот способ тем более актуален, чем жестче финансовый дефицит: он позволяет тиражировать знания, не тиражируя здания, дорогие в строительстве и оснащении.
