Вопреки всеобщим ожиданиям пандемия не стала драйвером развития телемедицины, особенно в сегменте частной медицины. Эксперты видят основную причину в том, что до сих пор не ликвидирован основной законодательный барьер. Действующий закон «О телемедицине» не разрешает врачу на первичной онлайн-консультации ставить пациенту диагноз и назначать лечение. При этом, отмечают врачи, повторные удаленные консультации и дистанционный мониторинг становятся привычной медицинской практикой.
Лечение по телефону
Бурный рост телемедицинских проектов в 2020 году был спровоцирован запретом на оказание плановой медицинской помощи, который был введен в конце марта прошлого года. Под ударом оказались и сами клиники, лишенные привычного входящего финансового потока, и пациенты с хроническими заболеваниями, оставшиеся без поддержки врача. В этих условиях обе стороны стали пытаться наладить связь друг с другом, и наиболее очевидным решением стала замена очных визитов удаленными консультациями.
Но на этом пути клиники и пациенты столкнулись с жесткими ограничениями, особенно касающимися первичных обращений. «По закону о телемедицине при первичной телемедицинской консультации врач не может ставить диагноз и назначать лечение. По сути, в таких условиях первичная консультация превращается в разговор: врач выясняет, что происходит с пациентом, и ориентирует его в дальнейших действиях в системе здравоохранения», — говорит генеральный директор Ассоциации «Национальная база медицинских знаний» Борис Зингерман.
2020 год в телемедицине ничего радикально не поменял. «И со стороны пациентов, и со стороны врачей отношение к телемедицине по-прежнему как к чему-то экзотическому, — говорит генеральный директор страховой группы «Капитал-Полис» Алексей Кузнецов. — Обе стороны не в полной мере понимают целесообразность лечения на расстоянии. Мешают и законодательные ограничения, связанные с тем, что при первичной консультации диагноз все равно не поставят и пригласят прийти в клинику очно».
«То, что сегодня позиционируется как телемедицина, — это не телемедицина, а расширенная версия звонка в справочную Скорой помощи, некое психотерапевтическое снятие тревожности. Если врач не ставит диагноз — это не медицина», — категоричен генеральный директор Петербургского медицинского форума Сергей Ануфриев.
По словам президента Ассоциации развития медицинских информационных технологий Михаила Эльянова, дать серьезный толчок развитию телемедицины сможет даже небольшое изменение статьи о первичных консультациях. «Целесообразно прописать регламенты для разного класса заболевания: где можно ставить диагнозы, не видя очно пациента, а где нельзя. Например, если это офтальмолог, лор или терапевт — им надо осмотреть пациента. А психотерапевт, психиатр может предварительные выводы сделать и по скайпу», — считает Эльянов.
Дистанционное сопровождение
В то же время закон о телемедицине разрешает доктору дистанционно сопровождать хронического или долголечащегося пациента. Врач имеет право анализировать его жалобы и собирать анамнез, оценивать эффективность лечения и при необходимости корректировать ранее сделанные назначения, то есть повторные визиты могут проходить удаленно. «В таком случае для пациента дистанционное сопровождение лечащего врача становится частью лечения. А для клиники использование новой технологии означает необходимость создания специализированной платформы, что, в свою очередь, становится базой для формирования новых платных услуг», — говорит Борис Зингерман.
Таким образом, закон способствовал массовому переводу повторных консультаций в дистанционный формат. «Например, у гинекологов: пациентка, побывав на первичном осмотре и сдав все необходимые анализы, может не приходить в клинику повторно, а обсудить результаты заочно», — приводит пример главный врач клиники «Источник» Владислав Тупиков.
Дистанционный мониторинг позволяет клиникам сохранять контакт с пациентом. «Например, если врач нашего медцентра диагностирует ковид, то он не имеет права дальше лечить такого больного и обязан передать его государственной медицине. Но наши доктора постоянно созваниваются с пациентами, интересуются их самочувствием и оказывают моральную поддержку», — говорит Алексей Кузнецов.
Элементы телемедицины проникают и в сферу стоматологии. «В подавляющем большинстве случаев диагноз по интернету мы поставить не можем — нужно все-таки видеть пациента вживую. Но мы можем дистанционно выявить жалобы, собрать анамнез, изучить данные дополнительных обследований», — говорит руководитель медицинского холдинга «Праймед» Сергей Лобанов.
Маркетинговый ход
Несмотря на возрастающий спрос на услуги дистанционного сопровождения, многие специалисты все же оценивают телемедицину в ее сегодняшнем состоянии больше как маркетинговый ход, влияющий на имидж клиники и способствующий привлечению новых пациентов.
Телемедицинское дистанционное сопровождение, безусловно, влияет на привлечение новых пациентов, уверен генеральный директор Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга Александр Солонин. «Это последствия активно распространявшейся в интернете вначале пандемии информации о том, что любая медицинская организация — это источник повышенной опасности для здоровья человека, именно там и заражаются ковидом. Поэтому сегодня люди хотят по максимуму оградить себя от походов в клиники, и даже на этапе выбора лечебного учреждения или конкретного специалиста предпочитают не очный контакт», — объясняет эксперт.
«Заслуга пандемии в том, что телемедицина появилась как услуга, и ее сегодня предлагают все крупные игроки рынка», — отмечает генеральный директор сети клиник «Скандинавия» и «Скандинавия АВА-ПЕТЕР» Ольга Васильева.
Единая платформа
Между тем телемедицинские услуги, оказываемые государственными клиниками, на данный момент развиты лучше, чем в частном секторе. Дело в том, что, согласно регламентам Минздрава, медицинская помощь с использованием телемедицинских технологий может оказываться только через Единую государственную информационную систему здравоохранения (ЕГИСЗ), причем зарегистрированы в ней должны быть и сама медицинская организация, и врач, и пациент. Многие клиники допускают авторизацию через систему Госуслуг. Это позволяет со стопроцентной уверенностью идентифицировать личности доктора и больного, а последнему также удостовериться, что клиника имеет лицензию на оказание услуг. Еще одно ограничение министерства относится к уровню защищенности канала связи и оборудованию для консультаций. В соответствии с законом канал обычной электронной почты, по которому пациенты чаще всего присылают свои медицинские документы и вопросы, не является защищенным каналом связи, по нему оказывать удаленные консультации нельзя, напоминает руководитель Информационно-сервисной службы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ Анна Малкова.
Одной из телемедицинских платформ, соответствующих всем требованиям федерального законодательства, является ВЦМК «Защита» Всероссийского центра медицины катастроф Минздрава РФ. По данным ФГБУ «Федеральный ресурсный центр по информатизации и технологическому развитию», на 23 ноября 2020 года к платформе были подключены 1883 государственных медицинских учреждения из всех регионов России. По словам Анны Малковой, эта система позволяет на законных основаниях оказывать практически полный спектр телемедицинских услуг: проводить удаленные консультации, консилиумы, выдавать пациентам официальные заключения и проводить консультации в формате «врач — врач».
Для госучреждений пандемия действительно стала стимулирующим фактором в развитии телемедицины, особенно в регионах. «Сотрудники онкодиспансеров, понимая, что в условиях тотальных антиковидных ограничений пациентам сложно приезжать на приемы, стали активнее пользоваться возможностями телемедицины и запрашивать помощи у головных учреждений, в частности, у НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. Кроме того, в регионах складывалась ситуация, когда врачей-онкологов из-за нехватки кадров «перекидывали» на ковидное направление, и в диспансерах попросту было некому работать. В таких случаях также обращались за помощью к нам, например, чтобы получить квалифицированное описание рентгеновских снимков», — вспоминает Анна Малкова. Но для частных клиник доступ к ВЦМК «Защина» не предусмотрен, уточняет эксперт.
ЕГИСЗ — это перспективный проект, который призван облегчить жизнь врачебному сообществу, считает Александр Солонин. Однако пока система работает «в одну сторону: клиники только выгружают в единую базу данные о своих пациентах, оказывать телемедицинские услуги в рамках этой платформы еще нельзя — система недоработана». Кроме того, к ней подключены далеко не все клиники — приоритет у тех организаций, которые работают с системой ОМС, добавляет Александр Солонин.
Частный выбор
Частные клиники работают в разных медицинских информационных системах, единой платформы нет. Большинство клиник предпочитают использовать телемедицинские решения, разработанные профессиональными IT-компаниями, и лишь очень крупные сети делают такие платформы самостоятельно, рассказывает Борис Зингерман. «В телемедицине главное — это врачебная услуга, но чтобы ее оказать, нужна специальная платформа. Для клиник выгоднее прибегать к сторонним решениям — организации приобретают их как сервис и платят абонентскую плату», — говорит Зингерман. По оценкам эксперта, в среднем такие сервисы обходятся клиникам в 360-500 рублей в месяц на одного пациента или около 5 тыс. рублей в месяц на одного подключенного врача.
Исходя из этого клиники формируют стоимость дистанционной консультации для своих пациентов, закладывая в эту сумму цену абонентского обслуживания, зарплату врача и собственные расходы. В Санкт-Петербурге стоимость обычной удаленной консультации обойдется пациенту в 1-2,5 тыс. рублей, однако онлайн-прием для экспертного заключения обойдется дороже — в 5-7,5 тыс. рублей.
Сами частные клиники пока находятся в поиске сбалансированной цены. «Мы устанавливаем цену на телемедицину ниже, чем на очный прием, но в практике конкурентов видели стоимость и выше очного приема, и на уровне очного», — говорит Ольга Васильева.
Внедрение телемедицинских технологий, помимо обеспечения доступности качественной медпомощи пациентам, может стать и решением кадрового вопроса. «Онлайн-приемы снижают нагрузку на врачей хотя бы из-за того, что им не надо заполнять кучу отчетных бумаг — все автоматически есть в цифровой системе. Таким образом, мы пойдем по пути повышения производительности труда», — заключает Михаил Эльянов.
Владислав Тупиков, главный врач клиники «Источник»:
«В качестве привлечения новых пациентов телемедицинские услуги проявили себя в отделении вспомогательных репродуктивных технологий. Пациентки очень трепетно относятся к выбору репродуктолога, зачастую даже готовы ехать к доктору в другой город. Телемедицина дает возможность познакомиться с врачом, достичь взаимопонимания, узнать, сможет ли специалист помочь в данном конкретном случае пациенту, нужны ли дополнительные анализы, которые можно сдать в своем городе заранее, и уже потом приезжать на очный прием в клинику».
Генеральный директор сети клиник «Скандинавия» и «Скандинавия АВА-ПЕТЕР» Ольга Васильева:
«Законодательство в области телемедицины в России сегодня довольно строгое, но это как раз серьезно снижает риски врачебных ошибок, например, исключаются случаи постановки диагноза и выписки лекарственных назначений на основании неполных данных о состоянии пациента. На уровне клиники и для самих врачей телемедицинские врачебные приемы даже легче контролировать, чем очные, так как можно пересмотреть запись консультации и проверить, что было сказано, почему и насколько понятно. Это дает дополнительную гарантию отсутствия врачебной ошибки».
