Страховая компания «СОГАЗ-Мед» провела в 2025 году экспертизу качества медицинской помощи по 55 тыс. случаям ее оказания в рамках ОМС (обязательное медицинское страхование). Из них 29,3% экспертиз выявили нарушения. Какие слабые места медицинской системы обнаружили специалисты и что с этим делать — в материале РБК Петербург.
Что не так
Отметим, что выявляемые нарушения далеко не всегда связаны с дефектами качества медицинской помощи при проведении пациенту лечебно-диагностических мероприятий и тем самым могут оказывать негативное воздействие на его состояние здоровья. Примерно чуть меньше половины нарушений носит так называемый технический характер.
Контроль оказания медпомощи со стороны страховой компании включает в себя не только экспертизу лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых непосредственно в отношении пациента, но и проверку правильности ведения медицинской документации, корректности внесения сведений медкарты в информационную систему, обоснованности включения медицинской помощи в соответствующие реестры счетов. Совокупность всех выявленных нарушений по результатам контроля и дает столь неприглядную картину.
Количество выявляемых нарушений в системе ОМС постепенно увеличивается, темпы роста составляют около 2 п.п. в год, но это говорит не об ухудшении качества медицинской помощи, а о все более скрупулезной экспертизе, отметил заместитель директора Санкт-Петербургского филиала по защите прав застрахованных и экспертной деятельности «СОГАЗ-Мед» Юрий Зернюк. «За последние три года мы существенно обновили экспертный состав филиала и привлекли к работе более 80 новых экспертов — действующих врачей, имеющих в том числе ученую степень и врачебную квалификацию. Это привело к росту выявляемости нарушений и улучшению качества нашей работы», — рассказал он.
Большая часть нарушений выявлена при оказании амбулаторной медицинской помощи (62,9%), на втором месте стационарная медицинская помощь (32,2%), далее — помощь в условиях дневного стационара (3,5%) и при оказании скорой медицинской помощи (1,4%).
Нарушения, непосредственно связанные с отступлениями от клинических рекомендаций при лечении пациента или от установленного порядка оказания медицинской помощи, составляют 59,3% от всех выявляемых нарушений. В эту категорию попадают и случаи, когда врач не назначил необходимые анализы или диагностические исследования, в том числе по причине неисправности оборудования.
«Понятно, что медицина — это не математика, и возможны отклонения с учетом состояния пациента, клинической ситуации или наличия противопоказаний. Для этого у любого лечебного учреждения есть такой инструмент, как врачебная комиссия. Собирается консилиум врачей, и он обосновывает отступление от клинических рекомендаций, чтобы медицинская помощь была оказана более эффективно», — уточнил Юрий Зернюк.
Решения проблемы
Если у медицинской организации нет возможности выполнить необходимое обследование, пациента обязаны направить в другую, где такая возможность есть, в том числе частную, которая работает в системе ОМС, указал эксперт. Кроме того, медицинская организация может обратиться в Территориальный фонд ОМС за выделением средств из нормированного страхового запаса (НСЗ) на ремонт или замену медицинского оборудования. Этот финансовый резерв формируется как раз по результатам проверок качества, рассказал Юрий Зернюк: «Если эксперты страховой компании доказали, что медицинская помощь оказана некачественно, не в полном объеме, несвоевременно, то страховая может вернуть в систему ОМС ранее оплаченные медицинской организации средства за случай медицинской помощи. Такие средства направляются в НСЗ».
Чтобы улучшить ситуацию, по словам Юрия Зернюка, нужно наладить рациональное использование ресурсов системы здравоохранения: постоянно мониторить ситуацию — где использованы все ресурсы, а где что-то остается, и своевременно эти резервы перераспределять между медучреждениями. Эффективной мерой, по мнению эксперта, является использование ночных часов работы аппаратов КТ и МРТ, поскольку в силу технологических особенностей это оборудование не выключают ни на секунду.
Кроме того, необходимо обеспечить лаборатории редкими реактивами, которые нужны нечасто, а стоят дорого. Зачастую больницы и поликлиники либо закупают их в минимальном количестве, либо не закупают вовсе. И когда пациенту действительно нужен соответствующий анализ, оказывается, что сделать его прямо сейчас негде, больному приходится обращаться в страховую компанию и ждать, пока уже с ее подачи закупят необходимый диагностический набор. «Необязательно, чтобы все лаборатории города закупали эти реактивы, но нужно предусмотреть как минимум одну-две, которым будет выделено необходимое финансирование для закупки дорогостоящих составов, и куда медицинские учреждения и организации будут направлять пациентов», — пояснил Юрий Зернюк.
Кроме того, по его словам, нужно организовать в каждом медицинском учреждении службу качества. Ее специалисты изучают клинические рекомендации, порядок оказания медицинской помощи, анализируют проблемы, которые существуют в учреждении, и разрабатывают стандартные операционные процедуры, так называемые СОПы. По сути, это пошаговые инструкции для врачей. Они показали свою эффективность в ковид, когда нужно было, например, массово и в кратчайшие сроки привить людей вакциной, которая хранится при определенной температуре. Каждый шаг «холодовой цепочки» был расписан таким образом, чтобы и вакцина сохраняла свои свойства, и людям не приходилось долго ждать разморозки.
Работа с властями на новом уровне
Эти и другие предложения «СОГАЗ-Мед» представил в Территориальный фонд ОМС и в Координационный совет по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге. В координационный совет, помимо ТФОМС и страховых компаний, входят представители Комитета по здравоохранению и медицинских учреждений города.
Как пояснил Юрий Зернюк, страховые организации, работающие по ОМС, обязаны регулярно проводить экспертизу качества медицинской помощи и по результатам экспертизы ежеквартально представлять свои предложения в ТФОМС.
В 2026 году эта работа вышла на новый уровень: Минздрав рекомендовал органам исполнительной государственной власти в сфере здравоохранения внимательнее относиться к результатам таких экспертиз. Во исполнение указания министерства компания «СОГАЗ-Мед» как представитель Всероссийского союза страховщиков собрала и проанализировала предложения своих коллег — страховых компаний и выделила несколько пунктов на основе общих проблем, которые встречаются в практике.
Всего в Петербурге в системе ОМС работает шесть страховых компаний. По данным ТФОМС, компания «СОГАЗ-Мед» занимает первое место в городе по количеству застрахованных — 1,88 млн человек, порядка 30% от общего количества. Всего в России в «СОГАЗ-Мед» по ОМС застраховано более 43 млн человек.
Реклама. Рекламодатель АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», sogaz-med.ru, erid:2SDnjdN8gan